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대한항공 8509편 추락 사고

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목차

1. 개요

대한항공 8509편 추락 사고는 1999년 12월 22일, 런던 스탠스테드 공항에서 이륙 직후 발생한 보잉 747-2B5F 화물기의 추락 사고이다. 정비 불량으로 인한 자세 지시계(ADI) 오작동과 이에 대한 조종사의 부적절한 대응, 대한항공의 수직적인 조직 문화가 복합적으로 작용하여 발생했다. 사고 당시 기장의 ADI는 오류를 표시했으나, 부기장은 기장의 권위에 눌려 이의를 제기하지 못했고, 항공 기관사의 경고에도 불구하고 기장은 조작을 멈추지 않아 항공기는 추락했다. 사고 이후, 영국 항공 사고 조사국(AAIB)은 대한항공에 훈련 프로그램과 회사 문화를 개선하고, 조종사 간 자유로운 의사소통을 장려하도록 권고했다. 또한, 대한민국의 항공 안전 관리 체계는 미국 연방 항공국(FAA)에 의해 카테고리 2로 강등되었으나, 대한항공의 노력으로 2017년 카테고리 1으로 복귀했다.

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대한항공 8509편 추락 사고
사고 개요
사고 이름대한항공 8509편 추락 사고
발생일1999년 12월 22일
발생 유형이륙 후 추락. 조종사 과실이 계기 고장으로 인해 발생, CRM 미흡이 원인
발생 위치, 영국
항공편 정보
항공기 종류보잉 747-2B5F
운영사대한항공 카고
IATAKE8509
ICAOKAL8509
호출 부호KOREAN AIR 8509
등록 번호HL7451
출발지김포국제공항, 서울, 대한민국
경유지 1타슈켄트 국제공항, 타슈켄트, 우즈베키스탄
경유지 2런던 스탠스테드 공항, 잉글랜드, 영국
목적지밀라노 말펜사 공항, 밀라노, 이탈리아
탑승자 정보
탑승 인원4명
승무원4명
사망자4명
생존자0명
기타
1992년에 촬영된 사고기 (HL7451)
HL7451, 사고 항공기 (1992년)

2. 항공기

사고 항공기는 HL7451로 등록된 보잉 747-2B5F 화물기였다.[19] 1980년 4월 4일 제작되었으며, 1999년 12월 22일 추락 이전까지 총 83,011시간, 15,451번의 비행을 기록했다.[19] 4개의 프랫 & 휘트니 JT9D-7Q 엔진이 장착되어 있었다.

3. 승무원

사고 당시 항공기에는 기장 박득규(한글: 박득규, 한자: 朴得圭, 57세), 부기장 윤기식(한글: 윤기식, 한자: 尹基植, 33세), 항공기관사 박훈규(한글: 박훈규, 한자: 朴薰圭, 38세), 정비사 김일석(한글: 김일석, 한자: 金日奭, 45세)이 탑승하고 있었다.[20][21] 기장 박득규는 대한민국 공군 대령 출신으로, 총 13,490시간(보잉 747 기종 8,495시간)의 비행 경력을 가진 베테랑 조종사였다. 부기장 윤기식은 총 1,406시간(보잉 747 기종 195시간)의 비행 경력을 가지고 있었다. 항공기관사 박훈규는 총 8,301시간(보잉 747 기종 4,511시간)의 비행 경력을 가지고 있었다. 정비사 김일석은 고장난 INS 수리에 관여했다.

4. 사고 경위



항공기는 런던 스탠스테드 공항에서 이륙했으며, 기장이 조종했다. 항공기는 지상 400피트 상공에서 구름 속으로 진입했다. 기장이 항공기를 좌측으로 뱅크했을 때, 결함이 있는 INU는 기장의 ADI에 오류 데이터를 전송하여 항공기가 뱅크 상태임을 표시하지 못하게 했다. 두 ADI 표시가 일치하지 않음을 나타내는 비교기 경고음이 반복적으로 울렸다. 자체 ADI가 항공기의 비행 데이터 기록 장치에서 얻은 정보에 따라 올바른 뱅크 각도를 표시한 부기장은 기장의 행동에 이의를 제기하거나 자신의 조종 장치로 비행을 인계하려는 시도를 하지 않아 완전한 승무원 자원 관리 기술에 참여하지 못했다. 더 나이가 많고 경험이 풍부한 항공 기관사는 충돌 20.8초 전에 "뱅크가 작동하지 않습니다"(AAIB 보고서에서 한국어에서 영어로 번역), 충돌 16.9초 전에 "뱅크 뱅크"(영어), 충돌 10.2초 전에 "예비 표시기 [영어]도 작동하지 않습니다 [한국어]", 충돌 1.5초 전에 "OY 뱅크"(한국어)를 외쳤다.[7] 기장은 경고음을 계속 무시했고[1] 항공 기관사에게 어떠한 언어적 반응도 하지 않았다. 비행 기록 장치의 데이터는 이 기간 동안 조종 휠이 항공기를 더 가파른 좌측 뱅크로 명령하고 있었음을 나타낸다.[7] 이륙 55초 후인 18시 38분에 8509편의 왼쪽 날개가 지면에 끌린 후, 항공기는 250~300노트 사이의 속도로 40° 피치 다운 및 90° 좌측 뱅크 자세로 지면에 추락했다.[1] 항공기는 충돌 시 폭발했다.

4. 1. INU 고장 및 정비 실패

이전 비행에서 타슈켄트를 출발할 때 관성 항법 장치(INU) 중 하나가 부분적으로 고장나 기장의 자세 지시기(ADI 또는 인공 수평선)에 잘못된 롤 데이터가 제공되었다. 부기장의 ADI와 백업 ADI는 올바르게 작동했고, 비교기 경보가 불일치를 알렸으며, 주간에는 잘못된 표시를 쉽게 식별할 수 있었다. ADI의 입력 선택 스위치는 다른 INU로 전환되었고 올바른 지시가 표시되었다.[1][17]

스탠스테드 공항에서 ADI 수리를 시도한 기술자들은 올바른 고장 분리 매뉴얼(FIM)을 가지고 있지 않았고, 고장난 1번 INU를 수리하거나 교체하지 않았다.[1][11] 그들 중 한 명은 ADI의 손상된 연결 플러그를 식별하여 수리했다. ADI가 "테스트" 버튼에 제대로 반응했을 때, 그들은 이 버튼이 INU가 아닌 ADI만 테스트한다는 것을 인지하지 못하고 고장이 해결되었다고 믿었다. ADI의 입력 선택 스위치는 정상 위치에 그대로 두었다.[1][17]

ADI에 표시되는 항공기 자세(피치와 롤) 정보는 연결된 관성 항법 장치(Inertial Navigation Unit, INU)의 정보를 기반으로 하며, 이번 고장은 이 INU의 롤 감지부 고장이 원인이었다. 하지만 대한항공 지상 엔지니어는 ADI 유닛을 분리하여 커넥터 및 접점류를 청소하고 다시 장착하는 정도의 작업만 수행했을 뿐, INU는 건드리지 않았다.[10] 해당 B747-200형 항공기에서는 기장 및 부조종사 좌석의 ADI에 각각 별개의 INU가 연결되어 있지만, 예비용으로 INU 한 대가 더 장착되어 있어 스위치 조작으로 예비 INU로 전환할 수 있었다. 직전 비행 승무원은 기장석 ADI 뱅크 표시 이상시 INU를 예비용으로 전환하면 정상적인 뱅크 표시를 얻었다고 보고했다.

대한항공 엔지니어는 ADI를 분리했을 때 커넥터 내 복귀 핀이 규정 위치까지 돌아가지 않은 것을 발견하고, 고장 원인이 이것임에 틀림없다고 단정했을 가능성이 높다. 전기 도면을 참조하면 해당 핀은 이번 고장과는 무관한 계통의 배선 일부라는 것을 알 수 있었을 것이다.[11]

수리 시 올바르게 고장 진단 매뉴얼(FIM)을 참조하여 고장 진단을 진행했다면 "INU 유닛을 교체한다"는 지시에 쉽게 도달했을 것이나, FIM은 기내에 상시 비치되어 있지 않았고, 대한항공에서 정비 회사에 복사본이 제공되지 않았으며, 대한항공 엔지니어도 당일 지참하지 않았다.[11]

이 한국인 엔지니어는 B747형 항공기에 관하여, KCAB(Korean Civil Aviation Bureau, 대한민국 민간항공국)에서 정식으로 발급된, 분류 "A"(기체), 분류 "P"(엔진), 분류 "G"(아비오닉스/전자 부품류)의 전부를 정비할 수 있는 자격을 가지고 있었다. KCAB의 "A", "P", "G"와 같은 분류명은 미국 연방 항공국의 그것과 매우 유사하며, 한국인과 논의할 때는 이 분류명이 사용된다. 하지만 사고 후 조사위원회가 KCAB에 해당 엔지니어의 이 자격으로 무엇을 할 수 있고 무엇을 할 수 없는지를 서면으로 제출하도록 요청하자, KCAB는 제출하지 못했다. 다만 구두로 아비오닉스에 관해서는 다른 자격이 필요할 수도 있다는 답변을 했다.[12]

4. 2. 이륙 및 추락

대한항공 8509편은 런던 스탠스테드 공항에서 이륙 직후 어둠 속에서 좌선회를 시도했다.[1] 기장의 고장난 관성 항법 장치(INU)는 항공기가 수평을 유지하고 있다고 표시했지만, 실제로는 급격히 왼쪽으로 기울고 있었다. 부기장의 자세 지시기(ADI)는 정상 작동했지만, 기장의 권위에 눌려 이의를 제기하거나 적극적으로 대처하지 못했다.[14]

항공기관사가 여러 차례 "뱅크"를 외치며 경고했지만,[7] 기장은 무시하고 계속해서 왼쪽으로 선회했다.[1] 기장은 경고음에 대해 어떠한 언어적 반응도 하지 않았고, 비행 기록 장치는 조종 휠이 항공기를 더 가파른 좌측 뱅크로 명령하고 있었음을 나타낸다.[7]

이륙 55초 후인 18시 38분, 8509편은 40° 기수 하강, 90° 좌측 뱅크 자세로 지면에 추락하여 폭발했다.[1] 추락 당시 속도는 250~300노트였다.[1]

표준 절차는 이륙 후 직진 상승하여 스탠스테드 공항 내에 있는 DME로부터 1.5해리(nmi)가 되었을 때 좌선회를 시작하도록 되어 있었다. 이륙 전 택싱에서 기장석의 DME 표시기가 간헐적으로 이상치를 보였지만, 조사 중에는 복구되었다. 기장은 납득하지 못하는 모습이었으며, 이륙 후 상승 중 DME 지시값은 다시 이상치를 나타냈다. 대체 절차로서 다른 전방향 무선 표지 시설(VOR)로부터의 방위 신호를 이용하여 좌선회를 시작하는 시기를 결정하는 방법이 있었고, 부조종사는 "대체 158도(VOR로부터의 방위 신호)를 사용합시다"라고 제안했지만, 기장은 아무 대답도 하지 않았다.

일반적으로 조종사는 자기 위치나 자세를 알 수 없게 되었을 때, "계기를 믿어라"라고 배우지만,[13] ADI가 뱅크각 0도(수평)를 나타낸 채이므로 조종간을 계속 왼쪽으로 꺾은 상태를 유지했을 것이라고 추정된다.

5. 원인 분석

복합적 요인

대한항공 8509편 추락 사고의 주된 원인은 정비 불량으로 인한 자세 지시계(ADI) 오작동과 이에 대한 조종사의 부적절한 대응이었다.

대한항공의 조직 문화

대한항공은 대한민국 공군 출신 조종사를 채용하는 경우가 많았으며, 채용 시 대형 항공기 조종 경험 유무가 아닌 대한민국 국군의 계급이 큰 영향력을 가지고 있었다. 원래 기장은 전투기 조종사였을 뿐, 대형 항공기나 민간 항공기 조종 경험은 전혀 없었음에도 불구하고, 대한항공은 기장이 "대령" 직책을 역임했다는 것을 중시하여 대형 민간 화물기 조종사로 채용했다.

또한, 대한항공의 기업 풍토(조직 문화)는 기장과 부조종사의 관계를 명확한 상하 관계로 규정하여, 부조종사가 기장에게 불만을 제기하거나 기장을 대신하여 조종하는 것을 기장의 체면을 깎는 행위로 인식하는 경향이 있었다.

이러한 문화와 기장의 군대 경험에서 비롯된 위압적인 언행, 부조종사의 경험 부족과 정신적인 압박감으로 인해, 기장의 잘못된 조작을 아무도 시정하지 못하는 상황이 발생했다. 경고음이 울리는 상황에서도 부조종사는 기장의 잘못된 조작 방식을 수정하거나 수정을 요구하지 못했고, 이는 결국 사고로 이어졌다.

5. 1. 복합적 요인

대한항공 8509편 추락 사고의 주된 원인은 정비 불량으로 인한 자세 지시계(ADI) 오작동과 이에 대한 조종사의 부적절한 대응이었다.

5. 2. 대한항공의 조직 문화

대한항공은 대한민국 공군 출신 조종사를 채용하는 경우가 많았으며, 채용 시 대형 항공기 조종 경험 유무가 아닌 대한민국 국군의 계급이 큰 영향력을 가지고 있었다. 원래 기장은 전투기 조종사였을 뿐, 대형 항공기나 민간 항공기 조종 경험은 전혀 없었음에도 불구하고, 대한항공은 기장이 "대령" 직책을 역임했다는 것을 중시하여 대형 민간 화물기 조종사로 채용했다.

또한, 대한항공의 기업 풍토(조직 문화)는 기장과 부조종사의 관계를 명확한 상하 관계로 규정하여, 부조종사가 기장에게 불만을 제기하거나 기장을 대신하여 조종하는 것을 기장의 체면을 깎는 행위로 인식하는 경향이 있었다.

이러한 문화와 기장의 군대 경험에서 비롯된 위압적인 언행, 부조종사의 경험 부족과 정신적인 압박감으로 인해, 기장의 잘못된 조작을 아무도 시정하지 못하는 상황이 발생했다. 경고음이 울리는 상황에서도 부조종사는 기장의 잘못된 조작 방식을 수정하거나 수정을 요구하지 못했고, 이는 결국 사고로 이어졌다.

6. 사고 이후

조사 후, 영국 항공 사고 조사국(AAIB)은 대한항공에 훈련 프로그램과 회사 문화를 개선하고 기장과 부기장 간에 더 자유로운 분위기를 조성하도록 권고했다. AAIB의 최종 사고 보고서에 대한 첫 번째 권고 사항은 다음과 같다:

대한항공은 승무원 자원 관리(CRM) 발전 및 업계 발전을 수용하고, 운영 환경에 특정한 문제를 해결하며, 수입된 훈련 자료를 한국 문화에 맞게 적용하기 위해 훈련 및 비행 품질 보증 프로그램을 계속 업데이트해야 한다.[1][7]


조사 후, 영국 항공 사고 조사국은 대한항공에 승무원 자원 관리(CRM) 추진 등을 포함한 훈련 계획 재검토와 조종사와 부조종사가 자유롭게 의사소통을 할 수 있도록 회사의 관행을 시정할 것을 권고했다.

대한항공은 1997년부터 1999년에 걸쳐 반복적인 추락 사고를 일으켰기 때문에, 미국 연방 정부의 연방 항공국(FAA)은 대한민국의 항공 안전 관리 체제의 평가를, 카테고리 "1"에서 "2"로 강등했다. 카테고리 "2"의 국가의 민간 항공사는 미국 노선의 신설이나 증편, 미 항공 회사와의 코드셰어(공동 운항)가 허용되지 않는다.

이후 동사는 델타 항공의 부사장을 대한항공 사장으로 초빙하는 등, 2017년 현재는 원래의 카테고리 "1"으로 되돌아갔다. 대한항공은 1999년 이 사고 이후, 추락 사고는 한 번도 일어나지 않았다(2021년 현재).

6. 1. 대한민국 정부 및 대한항공의 조치

대한민국 정부는 대한항공의 반복적인 추락 사고[1][7] 발생에 따라 미국 연방 정부의 연방 항공국(FAA)으로부터 항공 안전 관리 체계 평가가 카테고리 "1"에서 "2"로 강등되었다.[1][7] 카테고리 "2"로 강등되면, 대한민국의 민간 항공사는 미국 노선의 신설이나 증편, 미국 항공사와의 코드셰어(공동 운항)가 제한된다.[1][7]

영국 항공 사고 조사국(AAIB)은 대한항공에 승무원 자원 관리(CRM) 훈련 강화 및 조종사 간 자유로운 의사소통 환경 조성을 권고했다. AAIB는 대한항공이 훈련 및 비행 품질 보증 프로그램을 지속적으로 업데이트하여 운영 환경의 특수성을 반영하고, 한국 문화에 맞게 훈련 자료를 적용해야 한다고 권고했다.[1][7]

이에 대한항공은 델타 항공 부사장을 사장으로 초빙하는 등의 노력을 통해 2017년에 카테고리 "1"로 복귀했다. 대한항공은 1999년 사고 이후 2021년까지 추락 사고가 발생하지 않았다.

6. 2. 국제 사회의 반응

조사 후, 영국 항공 사고 조사국(AAIB)은 대한항공에 훈련 프로그램과 회사 문화를 개선하고 기장과 부기장 간에 더 자유로운 분위기를 조성하도록 권고했다. AAIB의 최종 사고 보고서에 대한 첫 번째 권고 사항은 대한항공은 승무원 자원 관리(CRM) 발전 및 업계 발전을 수용하고, 운영 환경에 특정한 문제를 해결하며, 수입된 훈련 자료를 한국 문화에 맞게 적용하기 위해 훈련 및 비행 품질 보증 프로그램을 계속 업데이트해야 한다는 것이었다.[1][7]

대한항공은 1997년부터 1999년에 걸쳐 반복적인 추락 사고를 일으켰기 때문에, 미국 연방 정부의 연방 항공국(FAA)은 대한민국의 항공 안전 관리 체제의 평가를 카테고리 1에서 2로 강등했다. 카테고리 2 등급은 대한민국 항공사의 미국 노선 신설이나 증편, 미 항공 회사와의 코드셰어(공동 운항)를 제한하는 조치였다.

이후 대한항공은 델타 항공의 부사장을 사장으로 초빙하는 등, 2017년 현재는 원래의 카테고리 1로 복귀했다. 대한항공은 1999년 이 사고 이후, 2021년 현재까지 추락 사고가 한 번도 일어나지 않았다.

6. 3. 사고 조사 결과

조사 후, 영국 항공 사고 조사국(AAIB)은 대한항공에 훈련 프로그램과 회사 문화를 개선하고 기장과 부기장 간에 더 자유로운 분위기를 조성하도록 권고했다. AAIB의 최종 사고 보고서에 대한 첫 번째 권고 사항은 다음과 같다.

대한항공은 승무원 자원 관리(CRM) 발전 및 업계 발전을 수용하고, 운영 환경에 특정한 문제를 해결하며, 수입된 훈련 자료를 한국 문화에 맞게 적용하기 위해 훈련 및 비행 품질 보증 프로그램을 계속 업데이트해야 한다.[1][7]

7. 미디어

2012년 3월, 항공사고수사대 메이데이(Mayday) 시즌 11 에피소드 7에서 "Bad Attitude"(잘못된 태도)라는 제목으로 이 사고를 다루었다.[6] 영국 및 기타 국가에서는 《에어 크래시 인베스티게이션》으로 방영되었다.[6]

8. 관련 항목


  • 승무원 자원 관리(CRM)
  • 대한항공의 사건 및 사고: 대한항공 8509편 추락 사고는 대한항공에서 발생한 여러 사건 및 사고 중 하나이다.
  • 파워 해러스먼트: 기장의 권위적인 행동이 부기장과 항공 기관사와의 의사 소통을 방해하여 사고의 한 원인이 되었다는 점에서 대한항공 땅콩 회항 사건과 유사하다.
  • 에어 인디아 855편 추락 사고
  • 노스웨스트 에어링크 5719편 추락 사고: 기장의 권위적인 행동이 사고의 원인이 된 사례이다.
  • 영국 유럽 항공 548편 추락 사고: 조종실 내 인간 관계 파탄이 사고의 원인 중 하나로 지목된 사례이다.
  • 케냐 항공 507편 추락 사고
  • 관성 항법 장치
  • 자세 지시계

참조

[1] 웹사이트 Report on the accident to Boeing 747-2B5F, HL-7451 near London Stansted Airport on 22 December 1999 https://assets.publi[...] Air Accident Investigation Branch 2003-06-01
[2] 웹사이트 Korean Air Cargo Flight 8509 incident report http://aviation-safe[...] Aviation Safety Network
[3] 웹사이트 Accident Boeing 747-2B5F (SCD) HL7451, Wednesday 22 December 1999 https://asn.flightsa[...]
[4] 뉴스 Korean Air Faces Crackdown After 4 Die In London Crash https://archive.seat[...] 1999-12-23
[5] 뉴스 [KAL화물기 추락]英서 이륙2분만에…승무원 4명 모두 사망 https://web.archive.[...] 1999-12-23
[6] 에피소드 Bad Attitude 2012-03-01
[7] 웹사이트 Report appendices https://assets.publi[...] Air Accident Investigation Branch
[8] 웹사이트 Report on the accident to Boeing 747-2B5F, HL-7451 near London Stansted Airport on 22 December 1999 http://www.aaib.gov.[...] Air Accident Investigation Branch 2003-06-01
[9] 웹사이트 Korean Air Cargo Flight 8509 incident report https://asn.flightsa[...] Aviation Safety Network
[10] 문서 AAIB 3/2003, P. 19
[11] 문서 AAIB 3/2003, P. 66
[12] 문서 AAIB 3/2003, P. 52, 53
[13] 문서 AAIB 3/2003, P. 74
[14] 문서 AAIB 3/2003, P. 76
[15] 문서 AAIB 3/2003, P. 77
[16] 웹사이트 Aircraft Accident Report No:3/2003 (EW/C99/12/04) http://planetofearth[...]
[17] 웹인용 Report on the accident to Boeing 747-2B5F, HL-7451 near London Stansted Airport on 22 December 1999 http://www.aaib.gov.[...] 영국 항공사고조사 위원회 2003-06-01
[18] 웹인용 Korean Air Cargo Flight 8509 incident report http://aviation-safe[...] Aviation Safety Network
[19] 문서 당시 대한항공에 단 한대뿐이었던 알루미늄 기체를 채택한 기종이었다. 이는 연료효율성이 워낙 좋기 때문에 주로 일부 항공사측에서는 연료효율성을 높이기위해 화물기를 위주로 알루미늄 기체를 채택하기도 한다. 단 대한항공은 CI 변경과정에서 알루미늄을 유지하지 않고 이미지 제고 차원에서 해당 기체에도 신 CI 도장을 채택하게 되었다.
[20] 뉴스 [KAL화물기 추락]英서 이륙2분만에…승무원 4명 모두 사망 https://www.webcitat[...] 2009-09-23
[21] 문서 사망자 모두 승무원이다. 탑승자는 이 4명의 승무원이 전부였다.


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